MODULO DI ISCRIZIONE - Carta di credito
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| Nome | ______________________________ | ||||||||||||||
| Cognome | ______________________________ | ||||||||||||||
| Data di nascita | ______________________________ | ||||||||||||||
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| Desidero pagare l'anticipo di Euro 160,00 con la seguente carta di credito: | |||||||||||||||
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Visa |
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Mastercard |
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| Numero: | |||||||||||||||
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| _Data di scadenza | _______________________________ | ||||||||||||||
| Centro prescelto: | |||||||||||||||
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Bagno di Romagna |
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Ravenna |
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Florence | ||||||||||
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Data
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| Firma | _______________________________ | ||||||||||||||